在安省的交通事故理赔体系中，医疗费用赔偿占据了重要比例。然而，有些医疗机构或患者为获取更高的保险赔偿，使用了“夸大治疗次数（Overbilling）”或“上调编码（Upcoding）”的手法。这类行为不仅涉嫌保险欺诈，还可能导致合法索赔人遭遇理赔延迟或拒赔。
📌 什么是 Overbilling 和 Upcoding？
| 术语 | 含义 |
|---|
| Overbilling（虚报治疗次数） | 实际治疗5次，账单却写成10次，重复计费 |
| Upcoding（夸大项目费用） | 实际接受的是低成本服务，如按摩，账单却标为复杂的物理治疗或专科康复服务 |
这些行为可能发生在康复诊所、理疗中心甚至部分律师推荐的合作医疗机构中，属于典型的医疗账单欺诈手法。
⚠️ 常见作案手法有哪些？
| 作法类型 | 描述 |
|---|
| 🔄 重复记账 | 相同治疗被多次计入账单，如“一日多次按摩”或“相同服务拆分计费” |
| 💰 升级治疗代码 | 普通推拿虚报为高级肌肉康复治疗（如CPT码从低价升级为高价） |
| 🧾 无需治疗也记账 | 病人已无明显症状仍安排“维持治疗”，以继续计费 |
| 👤 虚报“团体治疗”为“一对一高价治疗” | 实际多人同时接受服务，却按高标准一对一收费 |
🎯 为什么有人会选择夸大费用？
- 💵 提高理赔金额：使保险公司支付更多赔偿；
- 🏥 诊所获利更多：通过账单“升级”增加收入；
- 🤝 合谋分成：有些诊所与患者或中介律师合作，按账单金额分成收益；
🔍 保险公司如何识破 Overbilling？
| 审查方式 | 内容 |
|---|
| 📅 治疗频率核查 | 调查是否有不合理高频率记录（如连续30天每日治疗） |
| 🧾 项目代码对照 | 检查医疗服务代码是否与伤情匹配，是否人为“上调” |
| 📞 电话跟进问诊 | 直接联系伤者，核对实际接受的服务类型与次数 |
| 📂 审查原始病历 | 查看是否每次治疗均有详尽记录（SOAP notes） |
| 👨⚕️ 要求 IME | 安排独立医学评估，确认治疗必要性及合理性 |
⚖️ 法律风险有哪些？
| 后果类型 | 说明 |
|---|
| ❌ 拒赔全部账单：保险公司一旦发现夸大账单，可能整体拒付相关医疗费用 | |
| 📉 信用受损：患者信息被列入保险系统“高风险索赔人”名单，未来理赔难度加大 | |
| ⚖️ 涉嫌欺诈罪行：参与 upcoding 的诊所和患者均可能被FSRA或警方调查，甚至面临刑事处罚 | |
| 🩺 医疗机构吊牌：曾有康复中心因大规模账单欺诈被吊销执照、罚款上百万元 | |
✅ 如何保护自己不被卷入 Upcoding 风险？
| 建议 | 实用做法 |
|---|
| ✔️ 选择合规诊所 | 选择持牌、有良好声誉的康复机构，可查询 FSRA 或 CPO 网站确认 |
| ✔️ 主动索取治疗摘要 | 治疗后要求医生提供服务记录与计费明细 |
| ✔️ 核对账单内容 | 定期查看保险公司付款记录，发现不符应及时反映 |
| ✔️ 拒绝虚开发票行为 | 有诊所提出“多报点金额分你一部分”？坚决说不！ |
| ✔️ 寻求法律建议 | 如对账单真实性存疑，可联系律师或合规顾问介入调查 |
📌 假设案例参考：虚报账单遭巨额追偿
在**ABC Clinic（2021）**中，某诊所通过夸大治疗频率及升级编码手法，试图骗取$250,000理赔金。案件曝光后，该诊所被吊销执照，并追偿全部金额。多名患者也因此失去了后续赔偿资格，甚至被调查是否协助欺诈。
💬 结语：诚信理赔，是对自己的保护
在车祸理赔中，真实受伤、合理治疗应当获得应有赔偿，但任何“钻漏洞”的行为都可能让你陷入严重后果。我们建议每位事故受害者：
- 🧠 清楚了解保险条款；
- 📄 留存每一次治疗记录；
- 👨⚖️ 在理赔过程中遇到困难，及时寻求法律支持。
由 admin 